┌────┬─────────────────────────────┐
│证券种类│
 │
├────┼─────────────────────────────┤
│数
量│
 │
├────┼─────────────────────────────┤
│指定价格│
 │
├────┼─────────────────────────────┤
│预存金额│
 │
├────┼─────────────────────────────┤
│现定期│
 │
├────┼─────────────────────────────┤
│限
期│
 │
├────┼─────────────────────────────┤
│备
考│
 │
└────┴─────────────────────────────┘
委托者(签章):_________
地址:_________
 
_________年____月____日