保险单号码：
本公司根据团体人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。
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│投　保　单　位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　被保险人人数　│　　人（详附被保险人名单）　　　　　　　　　　　　│
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│　保险金额总数　│人民币　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│（大写）＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　│
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│保　险　费　率│每千元　　元　　角　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　保　险　费　│人民币　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│（大写）＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　│
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│保　险　期　限│自　　年　　月　　日零时起　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│至　　年　　月　　日二十四时止　　　　　　　　　　│
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│特　别　约　定│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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保险公司（签章）
年　　月　　日