申请人名称：
申请人地址：
邮政编码：
联系人：
电话（含地区号）：
传真（含地区号）：
代理组织名称：
商标注册号：
类别：
申请补证理由：
申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：
注：
1、未委托代理的，不需填写代理项目。
2、收费标准：补发商标注册证费1000元。
3、破损的《商标注册证》，应当交回商标局。
4、共有商标申请补证，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。